授权委托书

    委托人：                            
    委托人因与                      纠纷一案，根据法律规定自愿委托福建惠尔律师事务所陈其象律师办理诉讼费退费结算事宜，代理权限为：有权代为结算诉讼费、有权代为领取退还的诉讼费，有权签收法律文书。
    此致
         人民法院

附：委托人银行账号 
开户行：                      
户名：                        
账号：                       

委托人：        

   年   月   日