支付令申请书

    申请人：              （自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话；单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话）。
    被申请人：         （自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话；单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话）。
    请求事项：向被申请人发出支付令，督促被申请人给付（金钱或者有价证券，写明数量）。
    事实与理由：     （写明请求和所根据的事实、证据）。特依《民事诉讼法》第二百一十四条的规定，申请贵院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付（金钱或者有价证券，写明数量）。请予支持。 
    此致                                 

      人民法院

   申请人：     
年   月   日

附：书证   件。

   【提示】支付令申请书应当载明下列事项：

    ①债权人、债务人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址；对于法人和其他组织应写明名称、住所地、法定代表人或负责人。债权人或债务人是无诉讼行为能力人时，还应写明法定代理人的姓名和住所

    ②请求给付金钱的数额、给付有价证券的种类、数量、金额。作出申请支付令的明确陈述，并写明给付请求的事实、根据、理由，还要提出相关证据。

    ③请求给付所依据的原因和事实。

    ④请求给付所依据的证明。

    ⑤管辖法院。

    ⑥申请人签名或者盖章以及申请的年、月、日。