【笔记】医保标准条款是否有效？
文章摘要：
【解析】保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用：（１）性质为保险人免责条款——未尽提示和明确说明义务，不产生效力；（２）基本医疗保险以外的医疗项目支出——Ａ．保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付；Ｂ．超过基本医疗同类医疗标准的超出部分不予赔偿（由保险人承担举证责任）；Ｃ．保险人仅以被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒赔不予支持。
【注释】保险合同约定按照医保标准赔偿——（１）对超过医保标准的超出部分不予赔偿；（２）对超过医保标准之未超过部分仍应按照医保标准赔偿。
文章摘要2：
【注解２】（１）保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，属于免责条款，应当履行明确说明义务，否则无效；（２）保险人有权对超过基本医保同类医疗费用标准的超出部分拒赔（对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付），无权以超出基本医保范围拒赔。
【注解３】宁德市中级人民法院民事判决书（２０２３）闽０９民终９４号——（１）一审法院认为：关于中国人保财险宁德分公司主张的对非医保费用免责问题，虽然人民财保宁德分公司提供了陈××签字的包括保险公司免责条款内容的合同，但是所提供的证据在证明其已经履行了提示和明确说明义务的证明标准上存在瑕疵，且陈××在庭审中明确表示在签订保险合同时对免责事由不清楚，而保险公司未能进一步举证证明其已尽到法定的足以引起投保人注意的提示、说明义务，因此，保险合同中免除保险人责任的条款，不产生效力。不能当然成为合同组成部分，中国人保财险宁德分公司有关免赔非医保费用的抗辩，不予采纳。（２）二审法院认为：关于超国家基本医疗保险同类医疗费用是否应认定的问题。．．．．．．上诉人举证的电子投保单等虽有投保人的电子签名，相关保险免责条款也作了字体加粗等，但根据上述规定仍不足以认定为采取合理的方式。
解读：（１）保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；（２）保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
【理解与适用】本条是关于如何处理医保标准条款的规定。．．．．．．１．医保标准条款已经保险人明确说明而生效是适用的前提。医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。．．．．．．司法解释并未免除保险人对医保标准条款这一免责条款进行明确说明的法定义务，适用的前提恰恰是保险人已经履行了明确说明义务。２.正确把握“医疗费用标准”与“保险人有证据证明”两项要件：司法解释使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，所以，不能将“超出基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。司法解释明确将举证责任分配给了保险人，诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。——最高人民法院审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》，中国法制出版社２０１６年版，第５２０－５２４页。
法条链接：
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020修正）
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要
第九条 保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见
19、责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。
济南市中级人民法院发布《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》
34.医保用药问题
责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。
经典案例：
·金融商事审判10大典型案例：裁判要旨＋案例详解（上海高院）09 .被保险人要求赔偿超出“医保标准条款”损失的法院不予支持——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案
【裁判要旨】保险合同中，以批单方式达成的特约条款不是格式条款，保险人无需履行提示和明确说明义务。系争合同条款明确约定医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，投保人应受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付，实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的，被保险人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。
·段××诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案
【载《最高人民法院公报》 2011年第3期(总第173期)】
【裁判摘要】据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
【摘要】关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段××与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段××认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。
即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段××的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段××陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
【裁判摘要】（１）非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴；（２）对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任——根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯××种植牙费用28228.35元为非医保费用，不能证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人寿财保龙岩支公司以种植牙费用28228.35元超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，有违上述司法解释规定，不予支持。
【裁判摘要】《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持"。本案阮××的治疗过程由医疗机构决定，而非其本人自行决定用药，且平安财险深圳公司并未举证证明阮幼真支出的医疗费用超过基本医疗保险同类费用标准，故其不能以阮××医疗支出超出基本医疗保险范围作为拒绝赔偿的理由，其应当对阮××的非医保医疗支出在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。
·福建省宁德市中级人民法院民事判决书(2021)闽09民终1411号
【裁判摘要】医疗费，商业三者险保险条款第三十六条虽有约定保险人按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，但人保马鞍山分公司在投保时未对该条款加以解释，普通投保人难以将上述约定理解为“非医保费用部分不赔”。该条款对投保人不具有约束力。人保马鞍山分公司主张按照10%的比例扣除非医保费用部分，依据不足。
【裁判摘要】（１）超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围；（２）对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付——最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类费用标准的，但不能提供充分证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。本案中，谭×在保险公司处投保了交通事故责任强制保险以及责任限额为50万元不计免赔的第三者责任险。案涉交通事故发生后的理赔过程中，保险人必须证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，且非医保用药与医保用药必须明确、具体。鉴于保险公司未举证证实医疗费用中非医保用药与医保用药的差额，鉴定机构仅按一定比例确定非医保用药的费用且未明确差额，因此二审法院判决并无明显不当。