申请人：                               
　　职工姓名：     性别：    年龄：         
　　身份证号码：                          
　　用人单位：                            
　　职业/工种/工作岗位：                   
　　事故时间：    年    月    日
　　事故地点：                           
　　诊断时间：    年    月     日
　　受伤害部位/职业病名称： 
　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

    年    月   日受理    的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
    同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第 条第    款第   项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向     申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。