【笔记】人身损害赔偿金额应否扣除保险赔付款项?
文章摘要:
解析:社会保险与商业保险合同关系和侵权民事关系是不同的法律关系,在侵权损害赔偿之诉中侵权人应当承担全部赔偿责任,受害人获得的保险赔付不应成为侵权人减轻或者免除责任的理由;侵权人赔偿后,受害人与保险机构的关系可以另行处理:(1)根据《保险法》第46条规定,商业保险机构不享有向侵权人追偿人身损害保险金的权利,但受害人仍有权向侵权人请求赔偿;(2)根据《社会保险法》第30条第2款规定,侵权人不因社会保险机构支付了医疗费而免除赔偿责任,社会保险机构有权向侵权人追偿。
【参考】《民事审判实务问答》115.侵权人承担的人身损害赔偿金额中应否扣减保险机构赔付的款项
文章摘要2:
【注解2】商业保险区分区分被保险是否享有社会保险区别对待,被保险人享有社会保险的,保险人仅在社会保险范围之外给付保险金(保险费也相应减少);保险人明知被保险人属于社会保险的保障对象但依据不享受社会保险的被保险人标准收取保险费,有观点建议此种情形应当确立社会保险机构的保险代位求偿权(社会保险支出保险金后行使被保险人对商业保险公司的代位求偿权)。
解读:人身损害赔偿金额不应当扣除保险赔付款项。
解析:社会保险与商业保险合同关系和侵权民事关系是不同的法律关系,在侵权损害赔偿之诉中侵权人应当承担全部赔偿责任,受害人获得的保险赔付不应成为侵权人减轻或者免除责任的理由;侵权人赔偿后,受害人与保险机构的关系可以另行处理:(1)根据《保险法》第46条规定,商业保险机构不享有向侵权人追偿人身损害保险金的权利,但受害人仍有权向侵权人请求赔偿;(2)根据《社会保险法》第30条第2款规定,侵权人不因社会保险机构支付了医疗费而免除赔偿责任,社会保险机构有权向侵权人追偿。
法条链接:
《保险法》
第四十六条【人身保险保险人代位追偿的禁止】被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
第九十五条【保险公司的业务范围】保险公司的业务范围:
(一)人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务;
(二)财产保险业务,包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务;
(三)国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。
保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是,经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。
保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)(2020修正)
第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。
《社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第四十二条 由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
《社会保险基金先行支付暂行办法》
第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。
最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定
第八条 职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由,作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的,人民法院不予支持。
职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。
职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。
《健康保险管理办法》
第二条 本办法所称健康保险,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险,是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险,是指发生保险合同约定的疾病时,为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险,是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险,是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险,是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害,为被保险人提供保障的保险。
第五条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险,是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。
第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要
(二)关于社会保险与侵权责任的关系问题
9.被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定,被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。
10.用人单位未依法缴纳工伤保险费,劳动者因第三人侵权造成人身损害并构成工伤,侵权人已经赔偿的,劳动者有权请求用人单位支付除医疗费之外的工伤保险待遇。用人单位先行支付工伤保险待遇的,可以就医疗费用在第三人应承担的赔偿责任范围内向其追偿。
济南市中级人民法院发布《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》
94.投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的赔付问题
投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的,因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的,人民法院不予支持。除保险合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。
经典案例:
·中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司、格某某某机动车交通事故责任纠纷再审审查与审判监督民事裁定书
【案号】云南省高级人民法院民事裁定书(2020)云民申691号
【裁判摘要】《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的,基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。本案中部分医疗费虽已由医保报销,但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除。大地财保盘龙支公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。
·永安财产保险股份有限公司常州中心支公司与陆某某等机动车交通事故责任纠纷再审案
【案号】江苏省高级人民法院民事裁定书(2020)苏民申5620号
【裁判摘要】关于医保统筹费用应否扣除问题。涉案交通事故发生后,陆××发生的医疗费中,有部分费用由医保统筹基金支付,此系陆××基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系,并不因陆××参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任,至于医保机构如何追偿非属本案所理涉。永安常州公司主张保险理赔时扣除医保统筹支付的医疗费,一、二审法院未予支持,并无不当。
【载《最高人民法院公报》 2006年第7期(总117期)】
【裁判摘要】
一、根据保险法第九十二条第二款规定,意外伤害保险属于人身保险,不适用财产保险中的“损失补偿原则”。
二、保险合同中有保险人责任免除条款的,在订立保险合同时,保险人应当向投保人明确说明;未明确说明的,该条款不产生效力,保险公司应当按照合同约定理赔。
【载《最高人民法院公报》 2007年第11期(总第133期)】
【裁判摘要】根据保险法第九十二条第二款的规定,意外伤害保险属于人身保险,不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后,仍然可以向保险人主张保险理赔,保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。
·江苏省南京市秦淮区人民法院(2013)秦民初字第1507号
——已由社会保险先行支付的医疗费用,在机动车侵权纠纷中如何赔付
【裁判要点】
交通事故受害人的医疗费用中已经由社会保险支付的部分,受害人不能重复受偿。
如果社会保险机构没有参加案件诉讼的,法院应当向其告知诉讼情况,支持其依法行使追偿权。交强险及机动车第三者责任保险的保险人应当在保险责任限额内向社会保险机构赔偿相关费用,超出保险责任限额的部分,由侵权人承担。
【案件索引】一审:江苏省南京市秦淮区人民法院(2012)秦民初字第2066号(2012年11月28日);二审:江苏省南京市中级人民法院(2013)宁民终字第367号(2013年4月23日);重审:江苏省南京市秦淮区人民法院(2013)秦民初字第1507号(2013年12月20日)
·阳江市中级人民法院民事判决书(2018)粤17民终1006号
【裁判摘要】机动车交通事故中被侵权人治疗期间通过基本医疗保险包销的医疗费属于请求人应当赔偿的范围,不应该核减——关于应否扣除蓝昭建在医疗保险中报销的医疗费问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(二)应当由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”本案中,蓝××因事故受伤产生的医疗费用依法应由交通检测站承担,不纳入基本医疗保险基金支付范围。虽然蓝××在医疗保险中报销了医疗费用62840.15元,但交通检测站不能因蓝××获得了医疗保险先行支付的医疗费而免除责任,即交通检测站仍应承担蓝××因事故受伤产生的医疗费用。一审判决没有扣除蓝××在医疗保险中报销的医疗费正确。由于蓝××谎报受伤原因而在医疗保险中报销了医疗费用62840.15元,其报销的医疗费用62840.15元应由社会保险行政部门责令予以退回。