- 日期： 08-11 20:32
- 作者：陈其象律师
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审判会议纪要
摘要1：福建省高级人民法院《在全省各中院民二庭庭长座谈会上的总结讲话》（节录）（2011年7月7日）苏建平
摘要2：【目录】1.合同解除权行使的有关问题。2、无效合同确认及返还请求权的诉讼时效起算点确定问题。3、保险公司未参与情况下交警部门主持达成的调解协议的效力问题。4、保险合同中“非医保不赔”条款的效力问题。5、保险合同中投保人、被保险人“家庭成员”的范围问题。6、交警以简易程序处理交通事故未认定双方责任比例，保险公司对出现巨额维修费应否承担赔付责任问题。7、公司诉讼中诉讼请求的合并问题。8、关于公司对外提供担保的效力问题。9、《关于适用若干问题的规定（二）》和《审理强制清算案件会议纪要》的理解适用问题【略】10、关于确认公司决议效力之诉的有关问题11、关于董事、经理违反竞业禁止民事责任问题。12、配偶一方为他人担保、另一方应否承担责任的问题。13、借款合同涉嫌犯罪，担保人应否承担责任的问题。14、建设工程领域中的挂靠方以被挂靠方的分支机构名义擅自对外提供担保，该保证合同的效力及责任承担问题。15、民事诉讼中传真件的证明力认定问题。16、刑事案件中当事人供述能否作为民事诉讼中的证据使用问题。
摘要1：医疗费是指受害人在遭受人身伤害后接受医学上检查、治疗、康复训练所必须支出的费用。 医疗费是指受害人在遭受人身伤害后接受医学上检查、治疗、康复训练所必须支出的费用。
【注解】就因伤持续治疗费用认定：（１）首先需要确定因伤治疗是否终结（可以提起鉴定申请），如认定治疗终结则进入伤残鉴定；（２）对于已经进行伤残等级鉴定后的持续治疗（后续治疗费）其治疗必要性以及与事故之间关联性由伤者承担举证责任；（３）伤残鉴定后续治疗费之外，有新产生的治疗费，可以根据《民事诉讼法司法解释》第２４８条规定，以裁判发生法律效力后发生新的事实为由另行提起损害赔偿诉讼。——参考：《民事审判实务问答》118.如何确定道路交通事故中因伤持续治疗费用承担问题
摘要2：附件：福建省道路交通事故损害赔偿项目计算标准( 试行 )——医疗费
计算方式——根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，以一审庭审辩论终结前实际发生的数额据实计算。
主要证据——医疗费发票、医疗费用清单、医疗病历资料等。
相关规则——
１.因治疗非事故伤病、过度医疗、贵宾医疗、挂床等支出的不合理费用，不计入赔偿范围。对上述不合理的治疗费用的争议，由赔偿义务人承担举证责任。
2.医嘱确定的与治疗交通事故损客有关的院外购药费用，应计入赔偿范围。院外购药费用的合理性争议，由赔偿权利人承担举证责任。
3.医疗费在交强险医疗费用赔偿限额范围即18000元以内的，保险公司全额赔付，不予扣除非医保费用。医疗费超过18000元的，应先在18000元范围内扣减非医保费用。保险公司主张扣除超出18000元部分的非医保费用，由保险公司对医疗行为必要性、合理性承担举证责任。保险公司主张成立的，超出18000元部分的非医保费用，可免予赔偿。
4.康复费、整容费以及其他后续治疗费，原则上应待实际发生后主张，但医疗机构或鉴定机构认为费用必然发生且费用合理、金额明确具体的，可以根据医疗机构或鉴定机构意见确定。
- 日期： 02-24 14:41
- 作者：陈其象律师
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非医保
摘要1：解读：未为职工缴纳工伤保险的用人单位对工伤职工非医保部分的医疗费不应承担赔偿责任。
摘要2：【解析】另外裁判观点：用人单位应承担医保以外医疗费。
- 日期： 01-11 15:04
- 作者：陈其象律师
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摘要1：解读：（１）用人单位不承担工伤保险非医保费用；（２）但用人单位未参加工伤保险有过错且治疗期间用人单位知道或者应当知道医疗机构用药和诊疗超出“三目录”范围未提出异议的或者急救、抢救期间医疗机构根据救治需要用药及诊疗的，劳动者有权用人要求单位承担工伤保险外非医保医疗费用。
摘要2：
- 日期： 04-02 22:33
- 作者：陈其象律师
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医保标准
摘要1：解读：（１）保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；（２）保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
【解析】保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用：（１）性质为保险人免责条款——未尽提示和明确说明义务，不产生效力；（２）基本医疗保险以外的医疗项目支出——Ａ．保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付；Ｂ．超过基本医疗同类医疗标准的超出部分不予赔偿（由保险人承担举证责任）；Ｃ．保险人仅以被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒赔不予支持。
【注释】保险合同约定按照医保标准赔偿——（１）对超过医保标准的超出部分不予赔偿；（２）对超过医保标准之未超过部分仍应按照医保标准赔偿。
摘要2：【注解１】“医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款，不属于《保险法》第１９条规定的无效格式条款。
【注解２】（１）保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，属于免责条款，应当履行明确说明义务，否则无效；（２）保险人有权对超过基本医保同类医疗费用标准的超出部分拒赔（对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付），无权以超出基本医保范围拒赔。
【注解３】宁德市中级人民法院民事判决书（２０２３）闽０９民终９４号——（１）一审法院认为：关于中国人保财险宁德分公司主张的对非医保费用免责问题，虽然人民财保宁德分公司提供了陈××签字的包括保险公司免责条款内容的合同，但是所提供的证据在证明其已经履行了提示和明确说明义务的证明标准上存在瑕疵，且陈××在庭审中明确表示在签订保险合同时对免责事由不清楚，而保险公司未能进一步举证证明其已尽到法定的足以引起投保人注意的提示、说明义务，因此，保险合同中免除保险人责任的条款，不产生效力。不能当然成为合同组成部分，中国人保财险宁德分公司有关免赔非医保费用的抗辩，不予采纳。（２）二审法院认为：关于超国家基本医疗保险同类医疗费用是否应认定的问题。．．．．．．上诉人举证的电子投保单等虽有投保人的电子签名，相关保险免责条款也作了字体加粗等，但根据上述规定仍不足以认定为采取合理的方式。
- 日期： 04-02 23:07
- 作者：陈其象律师
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摘要1：【裁判摘要】（１）非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴；（２）对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任——根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯××种植牙费用28228.35元为非医保费用，不能证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人寿财保龙岩支公司以种植牙费用28228.35元超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，有违上述司法解释规定，不予支持。
摘要2：
- 日期： 04-02 23:11
- 作者：陈其象律师
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摘要1：【裁判摘要】《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持"。本案阮××的治疗过程由医疗机构决定，而非其本人自行决定用药，且平安财险深圳公司并未举证证明阮幼真支出的医疗费用超过基本医疗保险同类费用标准，故其不能以阮××医疗支出超出基本医疗保险范围作为拒绝赔偿的理由，其应当对阮××的非医保医疗支出在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。
摘要2：
- 日期： 04-02 23:16
- 作者：陈其象律师
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摘要1：【裁判摘要】医疗费，商业三者险保险条款第三十六条虽有约定保险人按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，但人保马鞍山分公司在投保时未对该条款加以解释，普通投保人难以将上述约定理解为“非医保费用部分不赔”。该条款对投保人不具有约束力。人保马鞍山分公司主张按照10%的比例扣除非医保费用部分，依据不足。
摘要2：
- 日期： 04-02 23:28
- 作者：陈其象律师
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摘要1：【裁判摘要】（１）超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围；（２）对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付——最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类费用标准的，但不能提供充分证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。本案中，谭×在保险公司处投保了交通事故责任强制保险以及责任限额为50万元不计免赔的第三者责任险。案涉交通事故发生后的理赔过程中，保险人必须证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，且非医保用药与医保用药必须明确、具体。鉴于保险公司未举证证实医疗费用中非医保用药与医保用药的差额，鉴定机构仅按一定比例确定非医保用药的费用且未明确差额，因此二审法院判决并无明显不当。
摘要2：
- 日期： 04-03 07:49
- 作者：陈其象律师
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摘要1：【摘要】宁德市中级人民法院民事判决书（２０２３）闽０９民终９４号——（１）一审法院认为：关于中国人保财险宁德分公司主张的对非医保费用免责问题，虽然人民财保宁德分公司提供了陈××签字的包括保险公司免责条款内容的合同，但是所提供的证据在证明其已经履行了提示和明确说明义务的证明标准上存在瑕疵，且陈××在庭审中明确表示在签订保险合同时对免责事由不清楚，而保险公司未能进一步举证证明其已尽到法定的足以引起投保人注意的提示、说明义务，因此，保险合同中免除保险人责任的条款，不产生效力。不能当然成为合同组成部分，中国人保财险宁德分公司有关免赔非医保费用的抗辩，不予采纳。（２）二审法院认为：关于超国家基本医疗保险同类医疗费用是否应认定的问题。．．．．．．上诉人举证的电子投保单等虽有投保人的电子签名，相关保险免责条款也作了字体加粗等，但根据上述规定仍不足以认定为采取合理的方式。
摘要2：
- 日期： 12-07 16:52
- 作者：陈其象律师
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摘要1：福建省高级人民法院关于印发《福建省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行》的通知（闽高法(2023)155号）
摘要2：本次赔偿项目计算标准主要明确了：
1.医疗费——非医保费用在18000元以内的，先在交强险限额内赔偿。
2.误工费——受害人既不能证明近三年的平均收入，也不能够证明所从事行业的，参照受诉法院所在地上一年度最低工资标准计算。
3.护理费——重症病房（ICU）住院期间的天数，不计入护理费赔偿范围。
4.交通费——按凭证据实计算，没有交通费凭证的按30元/天*门诊次数或出入院次数。
5.住院伙食补助费——60元/天*住院天数。
6.营养费——30元/天*营养期+若构成伤残等级，每一级伤残等级以1000元内酌定（逐级递增，总额不超过10000元）。
7.残疾赔偿金、死亡赔偿金——赔偿年限按整年计算。
8.辅助器具费——受害人年满75周岁或者一级伤残的赔偿年限暂按5年计算，期满确需继续配制的，可另行依法主张。
9.被扶养人生活费——被扶养人无劳动能力的，应当提供由劳动能力鉴定部门出具的劳动能力鉴定证明或者其他相关机构证明。
10.精神损害抚慰金——参考金额十级5000元，死亡100000元（详见参考金额表格），需单独核算。
11.鉴定费、评估费——属于诉讼费用，由败诉方负担。部分胜诉、部分败诉的，根据案件的具体情况决定当事人各自负担的数额。