１.被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利；

２.但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

【注解】保险代位求偿权制度仅适用于财产保险，不适于人身保险——（１）财产保险适用补偿原则，保险人在赔偿被保险人保险事故损失后在赔偿限额内取得对该保险标的权利，享有追偿权；（２）人身保险适用定额保险原则，不发生权利转移，不享有追偿权。

保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

【理解与适用】本条是关于医疗保险中能否扣除已从公费医疗或社会医疗保险获得赔偿金额的规定。．．．．．．在具体适用中要注意以下问题：１.司法解释的规定仅针对费用补偿型医疗保险，不适用定额给付型医疗保险。２.保险人应当证明所涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并且保险人按照扣减后的标准收取保险费。．．．．．．３.就同一保险事故是否可以主张超过实际发生的医疗费用多份保险金的重复给付，应根据保险合同条款的内容区分该医疗保险是费用补偿型医疗保险还是定额给付型医疗保险处理。如果该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，则应适用损失补偿原则，被保险人或者受益人就同一保险事故要求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金的，应不予支持。反之，如果所投保的保险为定额给付型医疗保险，则不适用损失补偿原则。４.商业医疗保险的保险人是否可以行使代位求偿权。司法解释制定过程中争议过大未作规定。在目前尚无法律及司法额计算作出其他规定之前，根据《保险法》的规定，保险人不享有代位求偿权。——最高人民法院审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》，中国法制出版社２０１６年版，第５０３－５０７页。

１.保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出^{基本医疗保险范围} 为由拒绝给付保险金不予支持；

２.保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类^{医疗费用标准} ，要求对超出部分拒绝给付保险金应予支持。

【理解与适用】本条是关于如何处理医保标准条款的规定。．．．．．．１．医保标准条款已经保险人明确说明而生效是适用的前提。医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。．．．．．．司法解释并未免除保险人对医保标准条款这一免责条款进行明确说明的法定义务，适用的前提恰恰是保险人已经履行了明确说明义务。２.正确把握“医疗费用标准”与“保险人有证据证明”两项要件：司法解释使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，所以，不能将“超出基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。司法解释明确将举证责任分配给了保险人，诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。——最高人民法院审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》，中国法制出版社２０１６年版，第５２０－５２４页。

【注解】（１）保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，属于免责条款，应当履行明确说明义务，否则无效；（２）保险人有权对超过基本医保同类医疗费用^标准 的超出部分拒赔，无权以超出基本医保^范围 拒赔。

１.保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金应予支持；

２.但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

【理解与适用】保险人应当就指定定点医院条款向投保人尽到提示和明确说明义务，以使投保人、被保险人充分了解条款内容和法律后果。未尽到提示和明确说明义务的，该条款不生效。——最高人民法院审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》，中国法制出版社２０１６年版，第５２０－５３２页。

《保险法》

　　第四十六条【人身保险保险人代位追偿的禁止】被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020修正）

　　第十八条　保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

　　第十九条　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

　　第二十条　保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

妥善审理保险合同纠纷案件 促进保险业健康稳定发展——最高人民法院民二庭副庭长刘竹梅就《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》答记者问

　　七、商业医疗保险中，受益人向保险人申请理赔时，保险人可否扣除被保险人已从公费医疗或者社会医疗保险获得的赔偿金额，实务中存在不同做法，《解释三》如何规定？

　　答：商业医疗保险存在定额给付型医疗保险与费用补偿型医疗保险之分。定额给付型医疗保险是按照约定的数额给付保险金的医疗保险，保险人不能要求扣除公费医疗或者社会医疗保险的赔偿金额。费用补偿型医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。因费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额，监管部门要求保险公司开发费用补偿型医疗保险时应区分被保险人是否存在公费医疗、社会医疗保险，有公费医疗或者社会医疗保险的被保险人因仅在公费医疗、社会医疗保险范围之外赔偿，保险费较低，没有公费医疗或者社会医疗保险的被保险人可以获得全部赔偿，保险费较高。因此，保险公司严格依据保监会的规则开发并销售医疗保险产品，对有公费医疗和社会医疗保险的被保险人收取较低的保险费，则在理赔时可以要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险获得的赔偿金额。基于以上原理，《解释三》第十八条明确规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

《社会保险法》

　　第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第四十一条　职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

　　从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。

　　第四十二条　由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《健康保险管理办法》

　　第四条　健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

　　长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

　　长期护理保险保险期间不得低于5年。

　　短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

　　保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。

　　第二十二条　保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

　　第二十四条　保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。

江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要

　　第九条　保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

济南市中级人民法院发布《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》

　　34.医保用药问题

　　责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。

　　85.人身保险不适用损失补偿原则

　　人身保险合同中被保险人或者受益人已从实施致害行为人处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。

　　94.投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的赔付问题

　　投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。

·李××诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

【载《最高人民法院公报》 2006年第7期(总117期)】

【裁判摘要】

一、根据保险法第九十二条第二款规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。

二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。

·冯××诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案

【载《最高人民法院公报》 2007年第11期(总第133期)】

【裁判摘要】根据保险法第九十二条第二款的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。

·安××、兰××诉深圳市××远洋渔业有限公司工伤保险待遇纠纷案

【载《最高人民法院公报》2017年第12期】

【裁判摘要】用人单位为职工购买商业性人身意外伤害保险的，不因此免除其为职工购买工伤保险的法定义务。职工获得用人单位为其购买的人身意外伤害保险赔付后，仍然有权向用人单位主张工伤保险待遇。