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曹××1、胡××、曹××2、曹××3诉民生人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案

摘要1:【裁判摘要】在保险人责任免除条款及保险条款释义中,没有对机动车的认定标准作出规定的情况下,基于轻便摩托车生产厂家产品说明书、产品检验合格证(均显示该车为助力车)的误导,以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实,作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释,符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准,应作出有利于被保险人的解释,案涉车辆应认定为不属于保险人免责条款中所规定的机动车。此时,被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶上述车辆,亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。

摘要2

保险格式条款说明义务

摘要1:保险人一般说明义务——订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
保险人免责条款明确说明义务——对保险合同中免除保险人责任的条款保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

摘要2

巴拿马浮山航运公司诉中国人民保险公司青岛市分公司船舶保险合同纠纷案

摘要1:【载《最高人民法院公报》 2004年第6期(总92期)】
【裁判摘要】船舶保险合同中对船舶碰撞是否包括间接碰撞未作解释,也未将间接碰撞列入保险人免责条款,被保险人主张保险人对间接碰撞事故承担保险赔偿责任的,应认定符合保险法和海商法的规定。

摘要2:【注解】(1)船舶碰撞属于《海商法》上的法律术语,《海商法》及司法解释中有关船舶碰撞的明确定义可以作为解释该术语的依据;(2)根据《海商法》及司法解释规定,船舶碰撞包括直接碰撞与间接碰撞两种情形,而船舶保险格式条款中就何谓“碰撞”没有作出明确约定(没有就“碰撞”不包括间接碰撞作出明确除外约定),应当采取有利于被保险人的解释,认定保险格式条款约定的“碰撞”包括间接碰撞。

四川省高级人民法院民事判决书(2016)川民再164号

摘要1:【裁判摘要】将法律、行政法规禁止性规定作为保险免责条款不免除提示义务——最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定:“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。”从该规定可以看出,将法律、行政法规禁止性规定作为保险免责条款的,保险人明确说明义务可以适当减轻,但提示义务并未免除。本案中,太平洋财保宜宾支公司应就保险合同中约定的免责条款向黄××作出提示,免责条款才对黄××产生效力。但太平洋财保宜宾支公司无证据证明在本案保险事故发生前,已将有约定免责内容的书面保险条款交付给黄××,黄××也否认曾收到该保险条款,故太平洋财保宜宾支公司未履行提示义务,该保险合同中约定的保险人免责条款对黄××不产生法律效力,太平洋财保宜宾支公司不能免除其赔偿义务。

摘要2:【解读】二审法院认为:本案中,该免责情况在免责条款中进行了记载,并且字体也加黑突出,保险人已对相关条款作出提示,黄××以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效,二审依法不予支持,太平洋财保宜宾支公司主张不负责赔偿的理由成立。

【笔记】保险责任条款和保险人解除权条款是否属于保险人免除责任条款?

摘要1:解读:保险责任条款、保险人解除权条款不属于保险人免除责任条款。
解析:(1)保险免责条款以保险人应承担责任为先决条件,在此范围诶排除的风险与损失才属于免责条款;(2)保险责任范围条款(保险人责任条款)是确定免除保险人责任条款的前提,不属于保险人免除责任条款。

摘要2:【注解1】保险合同中约定按《人身保险伤残评定标准》计算伤残等级,在保险事故发生后当事人主张按照其他标准确定伤残等级的,人民法院不予支持,但该约定被依法撤销或确认无效的除外。
【注解】保险责任条款约定按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金,不属于“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款。——参考案例:江苏省高级人民法院(2016)苏民再47号民事判决书

【笔记】保险人对保险标的受让人是否需要履行免责条款明确说明义务?

摘要1:解读:(1)保险人的提示及明确说明义务限定于初次订立保险合同时,履行的对象限定为订立合同的投保人;(2)保险人对保险标的的受让人不再负有提示及明确说明义务。

摘要2:【注解】保险人免责条款明确说明义务属于缔约阶段的信息提供义务,应当在合同订立之时履行(先合同性),故保险人无须对保险标的受让人再次履行明确说明义务。

【笔记】医保标准条款是否有效?

摘要1:解读:(1)保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;(2)保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。
【解析】保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用:(1)性质为保险人免责条款——未尽提示和明确说明义务,不产生效力;(2)基本医疗保险以外的医疗项目支出——A.保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付;B.超过基本医疗同类医疗标准的超出部分不予赔偿(由保险人承担举证责任);C.保险人仅以被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒赔不予支持。
【注释】保险合同约定按照医保标准赔偿——(1)对超过医保标准的超出部分不予赔偿;(2)对超过医保标准之未超过部分仍应按照医保标准赔偿。

摘要2:【注解1】“医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款,不属于《保险法》第19条规定的无效格式条款。
【注解2】(1)保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,属于免责条款,应当履行明确说明义务,否则无效;(2)保险人有权对超过基本医保同类医疗费用标准的超出部分拒赔(对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付),无权以超出基本医保范围拒赔。
【注解3】宁德市中级人民法院民事判决书(2023)闽09民终94号——(1)一审法院认为:关于中国人保财险宁德分公司主张的对非医保费用免责问题,虽然人民财保宁德分公司提供了陈××签字的包括保险公司免责条款内容的合同,但是所提供的证据在证明其已经履行了提示和明确说明义务的证明标准上存在瑕疵,且陈××在庭审中明确表示在签订保险合同时对免责事由不清楚,而保险公司未能进一步举证证明其已尽到法定的足以引起投保人注意的提示、说明义务,因此,保险合同中免除保险人责任的条款,不产生效力。不能当然成为合同组成部分,中国人保财险宁德分公司有关免赔非医保费用的抗辩,不予采纳。(2)二审法院认为:关于超国家基本医疗保险同类医疗费用是否应认定的问题。......上诉人举证的电子投保单等虽有投保人的电子签名,相关保险免责条款也作了字体加粗等,但根据上述规定仍不足以认定为采取合理的方式。