摘要1：【案号】云南省高级人民法院民事裁定书(2020)云民申691号
【裁判摘要】《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。本案中部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除。大地财保盘龙支公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。
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摘要1：【案号】江苏省高级人民法院民事裁定书(2020)苏民申5620号
【裁判摘要】关于医保统筹费用应否扣除问题。涉案交通事故发生后，陆××发生的医疗费中，有部分费用由医保统筹基金支付，此系陆××基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因陆××参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任，至于医保机构如何追偿非属本案所理涉。永安常州公司主张保险理赔时扣除医保统筹支付的医疗费，一、二审法院未予支持，并无不当。
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摘要1：【案号】江苏省高级人民法院民事判决书(2016)苏民再386号
【裁判要旨】法院依职权委托鉴定——在医疗损害责任纠纷案件中，在医患双方均不申请进行医疗损害鉴定的情况下，法院对于涉及的复杂医学专业知识问题，应当主动释明当事人提出鉴定申请。在确有必要进行鉴定，但当事人确有困难的情况下，人民法院可以依职权委托鉴定。
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摘要1：【案号】四川省高级人民法院民事裁定书（2020)川民申5134号
【裁判摘要】对劳动仲裁未起诉一方在诉讼阶段提出证据抗辩可不予审查——本案争议的焦点为：全友公司在收到劳动仲裁书后未向法院提起诉讼是否是对自已权利的放弃。1.《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“劳动争议仲裁委员会作出仲裁裁决后，当事人对裁决中的部分事项不服，依法向人民法院起诉的，劳动争议仲裁裁决不发生法律效力。”根据该规定，全案均属于人民法院民事案件的审理范围，但应当与当事人提起诉讼的劳动争议仲裁部分在审理方式上有所区别。对于劳动争议案件的当事人未提起诉讼的仲裁裁决事项应当体现在人民法院裁判文书中，将当事人未提起诉讼的仲裁裁判事项列入裁判文书主文，以此作为执行依据。当事人对仲裁裁决事项未提起诉讼部分，说明当事人对这部分仲裁裁决事项的实体内容没有异议，在程序上处分了向人民法院提起诉讼的诉权。2.崇州市劳动人事争议仲裁委员会作出崇劳人仲委裁字〔2019〕141号《仲裁裁决书》，全友公司在收到崇州市劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决后，并未在法定期间向人民法院提起诉讼，说明全友公司对该仲裁裁决事项的实体内容没有异议。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”的规定，应当视为全友公司对其民事权利和诉讼权利的处分。故二审法院未对全友公司在一审中提交的关于其未违法解除劳动合同的证据材料进行审查并无不当。
摘要2：【案号】四川省成都市中级人民法院民事判决书(2020)川01民终4009号
【摘要】关于全友公司是否应当支付付××违法解除劳动合同赔偿金的问题。对此，本院认为，崇州市劳动人事争议仲裁委员会作出崇劳人仲委裁字〔2019〕141号《仲裁裁决书》，裁决：一、付××与全友公司劳动关系解除，由全友公司支付付××下列费用：(一）一次性就业补助金59416.67元；(二）违法解除劳动关系的经济赔偿金82656元；以上（一）至（二）项合计金额人民币142072.67元（大写：壹拾肆万贰仟零柒拾贰元陆角柒分），限全友公司在裁决书生效后十日内以现金形式一次性支付给付××；二、驳回付××的其他仲裁请求。全友公司在收到崇州市劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决后，并未在法定期间向人民法院提起诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”之规定，应当视为全友公司对其民事权利和诉讼权利的处分，对仲裁裁决事项并无异议，应当视为全友公司认可仲裁裁决的向付××支付一次性就业补助金59416.67元、经济赔偿金82656元。付××在收到崇州市劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决后，对仲裁裁决认定的一次性就业补助金59416.67元、违法解除劳动关系的经济赔偿金82656元并无异议，但对计算违法解除合同赔偿计算的期间以及标准、对未休年休假工资、一次性医疗补助金、停工留薪期工资有异议，并向一审法院提起诉讼。一审法院存在超出当事人诉讼请求范围审理案件并作出判决的情形，本院应予纠正。
摘要1：【案号】福建省漳州市中级人民法院民事判决书（2022）闽06民终2821号
【裁判摘要】医疗事故等级对应相应伤残等级已不再适用，医学会鉴定医疗事故不构成伤残等级与司法鉴定意见认定伤残等级不存在矛盾——关于戴××是否构成十级伤残的问题｜漳浦县健民医院对司法鉴定机构鉴定戴××构成十级伤残的异议理由是与医学会鉴定案涉病例系四级医疗事故矛盾，该异议理由不能成立，理由是：1.《医疗事故处理条例》《医疗事故分级标准》是行政机关解决医患纠纷的依据，与人民法院适用《侵权责任法》《民法典》审理医疗损害责任纠纷并不矛盾，当事人有选择行政救济和司法救济途径的权利；2.在鉴定医疗机构过错及其参与度方面，医学会和司法鉴定机构都可以接受法院委托进行鉴定。漳州市医学会鉴定医方承担完全责任，已明确了漳浦县健民医院应对造成戴××的损害承担全部过错，双方当事人对此没有异议，应予采信。漳州市医学会鉴定案涉病例为四级医疗事故，根据《医疗事故分级标准》构不成伤残等级，但《医疗事故分级标准》是2002年9月1日施行的，本案中鉴定机构适用的《人体损伤致死程度分级》是2017年1月1日施行的，两者伤残等级的鉴定标准显然不同，不具有可比性，并且，《医疗事故处理条例》规定残疾生活补助费的赔偿期限为30年并按医疗事故发生地居民平均生活费计算，与人民法院根据《侵权责任法》《民法典》及相关人身损害赔偿司法解释规定的残疾赔偿金的赔偿期限和计算标准均不同，故漳浦县健民医院关于司法鉴定机构鉴定戴××构成十级伤残与医学会鉴定案涉病例系四级医疗事故矛盾的理由不能成立。
摘要2：
摘要1：【案号】江苏省启东市人民法院民事判决书（2021）苏0681民初6427号
【裁判摘要】建筑工地的受伤可以具体实际用工主体的公司为用人单位申请工伤认定，之后可以享受总承包单位缴纳的项目工伤保险——建筑工地工伤职工申领工伤保险待遇主要是依据受伤的日期和工地，并非以办理缴纳工伤保险参保手续的企业为准，郭××受伤的工程项目工伤保险时间为2017年10月18日至2019年7月16日，郭××的受伤和认定工伤时间均在该期限内，故其以参保单位没有融基业公司的名字、保险截止时间为2019年7月16日为由，主张融基业公司支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，于法无据，依照《工伤保险条例》第三十七条规定，该两项待遇应向社会保险经办机构申请。
摘要2：
摘要1：【案号】江苏省南通市崇川区人民法院民事判决书(2021)苏0602民初147号
【裁判摘要１】本案中除认定工伤决定书与劳动能力鉴定结论书外，原告未提交与被告之间存在劳动关系的其他证据。而认定工伤决定书与劳动能力鉴定结论书，仅能证明原告的工伤及伤残等级得以确认，不能作为认定原、被告之间劳动关系的充分依据。本案中，原告并非被告直接招用，亦非被告直接向其发放劳动报酬，原告未能提供证据证明双方有建立劳动关系的合意，故原、被告之间不存在劳动关系，对原告主张要求解除的诉讼请求，本院不予支持。但被告作为认定工伤决定书中的用人单位，应当依法承担工伤赔偿责任。
【裁判摘要２】关于原告主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。本案中，原告发生工伤事故的项目系南通四建总承包，该项目已经办理了建筑施工项目参加工伤保险证明，原告可先行向工伤保险经办机构申请核报一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，且工伤保险经办机构出具复函可以支付，故对原告该两项请求，本案不再理涉。
摘要2：
摘要1：【裁判摘要】第三人擅自支付行为对申请执行人权益实现无实际损害不构成擅自支付责任——本案的焦点问题是，炎陵交通局支付431.3988万元是否构成擅自支付已冻结债权，并应承担相应清偿责任。本案保全及强制执行的对象实质为到期债权。对于协助执行人炎陵交通局向被执行人的债权人支付431.3988万元的行为，能否认定为擅自支付已冻结到期债权并应承担相应清偿责任，除了考虑炎陵交通局的支付行为这一因素外，对于该局提出的其代刘××支付的348万余元是农民工工资，为应优先支付的债权；支付该348万余元及李××45万元医疗费，是在当地党委政府研究并提出要求下做出，株洲中院参与协调并予以同意；代为缴纳工程欠税136.5012万元，系税务部门依职权直接扣划，不应归责于炎陵交通局等事由，也应予以审查。本院经查，株洲中院执行异议卷宗中有若干证据材料与上述事实相关。同时，申请执行人提出炎陵交通局所欠刘××的工程款为1700万元，远远超过冻结债权的数额，该情况如属实，则炎陵交通局支付431.3988万元似对申请执行人权益的实现并无实际损害。上述事实对于认定炎陵交通局是否构成擅自支付已冻结债权并应承担相应清偿责任均具有重要意义，株洲中院、湖南高院在没有查明的情况下即作出异议和复议裁定，属于基本事实认定不清。
摘要2：
摘要1：——建设工程分包合同中约定承包方向分包方付款进度略低于建设单位（业主）向发包方付款进度的“背靠背”支付条款如何认定
【裁判要旨】建设工程分包合同中“背靠背”支付条款实质是附条件的合同条款，当属有效。根据权利义务对等原则和诚实信用原则，承包方负有积极向建设单位(业主)主张工程款的义务，以确保其与分包方的“背靠背”支付条款得以履行。当承包方怠于履行前述义务，实质系对合同附随义务之违反，分包方主张发包方支付工程款之请求应得到支持。同时，承包方应就自己已经履行积极向业主主张工程款之合同附随义务承担证明责任。
【裁判摘要】合同约定付款方式系双方合意之结果，虽然合同约定美和公司按照业主支付进度付款，但依据诚实信用原则，美和公司负有积极向业主主张工程款之义务以确保其与立瞩公司之间的合同得以履行。涉案工程早已完工并交付使用，合同约定的2年质保期也已届满，然美和公司作为总包方一直没与业主就整个工程结算，对此美和公司未能提出正当理由，亦未向业主提起诉讼主张工程款，鉴于美和公司在合理期限内怠于向业主主张工程款，故美和公司再以此作为拒付全额工程款的抗辩理由实难被法院采纳。综上，立瞩公司要求美和公司支付涉案工程全部剩余工程款的诉讼请求应得到支持。
【案号】一审案号：(2015)黄浦民四(民)初字第2246号；二审案号：(2016)沪02民终7314号
摘要2：
摘要1：【裁判摘要１】关于本案因第三人侵权构成工亡的，受害方近亲属可否在获得人身损害赔偿的同时，又获得全额工伤保险赔偿的问题。自《工伤保险条例》颁布以来，工伤保险赔偿与第三人侵权责任之间到底是何关系，是择一模式、兼得模式还是补充模式，因一直没有明确规定，司法实践中对此也没有统一标准。2006年《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》，仅确认因第三人造成工伤的，从第三人处获得民事赔偿后，可申请工伤保险待遇补偿。即排除了择一模式，但最终是以兼得模式还是补充模式赔偿仍未明确。2014年9月1日施行的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，明确了职工或其近亲属可同时提起工伤保险赔偿与第三人侵权责任赔偿，并规定除第三人已经支付的医疗费用外，其他工伤保险待遇应予支持，即为有条件的兼得模式。
【裁判摘要２】工伤保险待遇纠纷案件不适用人身损害赔偿司法解释——《工伤保险条例》第三十九条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”2012年2月6日发布并施行的《工伤保险经办规程》第六十九条规定：“职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，业务部门根据工亡时间上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。”2012年6月15日发布之日起施行的《江西省工伤保险经办规程》第六十九条：“职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，业务部门根据工亡时间上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。”
摘要2：（续）本案受害人是2010年11月26日工亡，可见本案一审判决适用2011年度统计数据核定一次性工亡补助金和丧葬补助金是错误的。另外，《工伤保险条例》涉及的工伤保险待遇纠纷案件是劳动争议案件，而不是人身损害赔偿案件，故在对《工伤保险条例》有相关规章、法规的情况下，工伤保险待遇纠纷案件不能适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行审理。
摘要1：【载《最高人民法院公报》 2011年第3期(总第173期)】
【裁判摘要】据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
摘要2：【摘要】
关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段××与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段××认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。
即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段××的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段××陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
摘要1：上海市高级人民法院民事审判第五庭关于印发《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答（一）》的通知（沪高法民五[2010]2号）
【目录】一、在医疗费用保险中，保险人能否向第三者行使保险代位求偿权?二、交强险保险人承担保险赔偿责任后，能否依据《保险法》第六十条的规定向第三者行使保险代位求偿权?三、保险人能否就已经投保再保险的部分，一并向第三者行使保险代位求偿权?在保险代位求偿权纠纷中，是否应当审查再保险合同的签订和履行情况?四、《保险法》第六十条的赔偿请求权是否限于《侵权责任法》上的赔偿请求权?五、就保险事故所致损失，被保险人对同一第三者享有数个竞合的赔偿请求权，保险人在承担保险赔偿责任后提起保险代位求偿权诉讼的，如何处理?六、就保险事故所致损失，被保险人对多个第三者同时享有给付目的一致的赔偿请求权，保险人在承担保险赔偿责任后提起保险代位求偿权纠纷诉讼的，如何处理?七、对受害人的损失，商业责任保险的被保险人与其他侵权人承担连带赔偿责任时，保险人的保险赔偿责任范围如何确定?商业责任保险的保险人承担保险赔偿责任后，如何行使保险代位求偿权?八、保险人能否对第三者的保证人行使保险代位求偿权?九、在保险理贿程序中，保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和损失程度所支付的公估费、鉴定费等必要费用，能否在保险代位求偿权纠纷中要求第三者赔偿?十、保险人能否向投保人行使保险代位求偿权?十一、如何理解《保险法》第六十二条规定的家庭成员?十二、保险人根据保险合同的约定，仅就被保险人所受损失中的特定项目承担保险赔偿责任后，能否就其他赔偿项目向第三者行使保险代位求偿权?
摘要2：上海高院民五庭关于印发《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答（二）》的通知（沪高法民五[2010]3号）
一、第三者在保险人承担保险赔偿责任前，已经向被保险人作出赔偿的，应如何处理?二、第三者在保险人承担保险赔偿责任后，仍向被保险人作出赔偿的，应如何处理?三、在保险事故发生前，被保险人放弃对第三者请求赔偿权利的，应如何处理?四、在保险事故发生后，被保险人与第三者就第三者的赔偿责任签订部分免除责任或以物抵债协议的，如何处理?五、在不足额保险中，保险人的保险代位求偿权与被保险人对第三者赔偿请求权同时存在的，第三者的赔偿金额如何确定?六、在不足额保险中，保险人的保险代位求偿权与被保险人对第三者赔偿请求权同时存在的，诉讼程序如何处理?七、在不足额保险中，保险人的保险代位求偿权与被保险人对第三者赔偿请求权同时存在的，判决主文如何表述？八、不足额保险的保险人和被保险人对第三者提起共同诉讼的，如被保险人或保险人一方单独撤回起诉的，如何处理?九、在保险代位求偿权诉讼中，对第三者提出的有关保险合同无效、保险人不应承担保险赔偿责任、保险赔偿金额计算不当等抗辩，法院是否应予审查?十、保险人取得代位求偿权后，能否再行对外转让其取得的权利?十一、保险代位求偿权是否适用单独的诉讼时效?十二、保险代位求偿权诉讼时效期间应从何时开始计算?十三、被保险人向第三者请求赔偿、提起诉讼的，能否产生保险代位求偿权诉讼时效中断的效力?十四、取得保险代位求偿权后，保险人或被保险人通知第三者的，能否产生诉讼时效中断的效力?十五、保险代位求偿权纠纷的管辖如何确定?十六、交强险保险人依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条的规定向致害人行使追偿权的，如何确定案由?十七、本解答适用于哪些保险?
摘要1：【载《最高人民法院公报》 2015年第12期(总第230期)】
【裁判摘要】保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。
摘要2：
摘要1：【目录】人身保险保险人代位追偿禁止；医疗保险扣除赔偿金额限制（《保险法解释三》第１８条）；医保标准条款（《保险法解释三》第１９条）；指定定点医疗条款（《保险法解释三》第２０条）
摘要2：
摘要1：关于对《保险法》有关条款含义请示的批复（保监复〔１９９９〕１５４号 １９９９年８月１８日）
【摘要】《保险法》第五十五条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”我们认为，根据该规定的立法精神，单纯以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，如果未经被保险人书面同意并认可保险金额，该合同无效；含有死亡、疾病、伤残以及医疗费用等保险责任的综合性人身保险合同，如果未经被保险人书面同意并认可死亡责任保险金额，该合同死亡给付部分无效。
摘要2：
摘要1：《保险法》第四章 保险经营规则
摘要2：【注解１】人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。（１）人寿保险——是指以被保险人在保险期限内死亡、伤残或者在保险期限届满时仍生存为给付保险金条件的保险（死亡保险、生存保险、生死两全保险、简易人身保险、年金保险等）。（２）健康保险（疾病保险业务）——是指保险公司对被保险人在保险期限内发生的疾病、分娩或由此引起残废、死亡承担给付保险金责任的保险。（３）意外伤害保险——是指保险公司对被保险人遭受的意外伤害或者因意外伤害致残、死亡承担给付保险金责任的保险（分为一般意外伤害保险、旅客意外伤害保险和职业伤害保险三大类）。
【注解２】财产保险是指以财产及其有关利益为保险标的的保险。（１）财产损失保险——以有形财产为保险标的；（２）责任保险——以被保险人依法应当对第三人承担的赔偿责任为保险标的；（３）信用保险——是指保险公司对被保险人的信用或履约能力提供担保而从事的保险业务（投保人按照约定向保险公司支付保险费，在被保险人不能偿付其支付款项的义务时由保险公司按照约定对被保险人承担赔偿责任）；（４）保证保险——是指由保险人为投保人向被保险人（即债权人）提供担保的保险，当投保人不能履行与被保险人签订合同所规定的义务，给被保险人造成经济损失时由保险人按照其对投保人的承诺向被保险人承担代为补偿责任。
摘要1：江苏省高级人民法院关于审理消费者权益保护纠纷案件若干问题的讨论纪要（江苏省高级人民法院审判委员会会议纪要〔2016〕10号 2016年12月12日）
摘要2：【目录】一、关于惩罚性赔偿的适用问题1、对于食品消费领域；2、对于食品、药品消费领域；3、在食品、药品以外的普通消费领域；4、消费者购买的食品标签、说明书存在瑕疵；5、同一主体在同一商家重复购买单价较小的若干件商品；6、经营者承诺假一罚百、假一罚万等赔偿的；7、商品房买卖合同；8、医疗美容服务。二、关于新型消费问题9、关于快递丢失的赔偿问题;10、关于网络约车问题;11、关于商业银行伪卡交易问题;12、关于网络购物格式条款的效力问题
摘要1：【裁判摘要1】关于办理丧葬人员误工费及交通费的问题。2003年公布的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目中包含受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费和误工损失。但在2020年修正的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目中，已不再包含受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费和误工损失。且该解释第二十四条规定，2004年5月1日后新受理的一审人身损害赔偿案件，适用本解释的规定。故，一审法院支持受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费已无法律依据，应予纠正。
【裁判摘要2】受害人家属基于情感及保护逝者尊严而支出的整容费已经包含在丧葬费中——关于整容费的问题。根据卢××、朱××、卢×１、卢×２提交的证据清单可以证实其主张的整容费，实质系遗体化妆整容费，不属于医疗费范畴。对于该费用支出，本院认为，人民法院在确定赔偿义务人的赔偿责任时,不仅需要考虑受害人家属的请求事项是否符合情理,更需要考察法律规定,不能无法律依据地加重赔偿义务人的责任。法律意义上的丧葬费是指因侵权行为导致受害人死亡，其家属将其安葬所产生的合理必要费用，其中应包含寿衣、遗体运送、存放、火化、骨灰盒、墓地、遗体整形整容等一切相关的合理必要费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条关于“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”之规定，与丧葬事宜有关的费用，人民法院依法予以支持的总数额已实行了定额赔偿的计算方式，即不论受害人家属为丧葬事宜实际支出多少费用，法律上予以支持的丧葬费总额是固定的。本案中，张××的丧葬费已予以支持，至于其家属基于情感及保护逝者尊严而支出的整容费，应当已经包含在已支持的丧葬费中，超出部分应视为其自愿支出，其在向侵权人主张丧葬费之外，另行主张整容费，系重复主张，不应予以支持。故，一审法院在依法核定丧葬费之外,将该整容费认定为医疗费并予以支持不当，本院予以纠正。
摘要2：
摘要1：【裁判摘要】根据《工伤保险条例》第十四条第三项规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”，因此认定受到暴力等意外伤害情形为工伤需要同时符合工作时间、工作场所和履行工作职责三个条件。从一、二审查明的事实以及各方当事人提供的证据来看，认定工作时间和工作场所各方当事人无争议，但是否为“履行工作职责”是本案核心焦点。 (一)关于刘×受到暴力伤害是否因履行工作职责所致的问题。本案情形是否应当适用《工伤保险条例》第十四条第三项的关键不在于职工所受暴力等意外伤害的具体表现形式，而在于暴力伤害与履行工作职责之间的关联性是否足以达到认定工伤的程度。根据(2015)高新刑初字第147号刑事判决书及附案询问笔录等在案证据，刘×与刘××在涉案纠纷发生前并不认识，二人并无个人恩怨。涉案伤害事件发生的起因是，刘×在工作中需使用塔吊机吊运钢材，在催促过程中与塔吊指挥人员刘××发生争执，在双方第一次争执打斗未造成严重伤害的情况下，刘××为报复刘×返回宿舍取刀后将其刺伤。从伤害事件发生的初始因素来看，刘×是在履行其工作职责，虽然刘×处理工作纠纷的方式方法欠妥，但从客观行为上看刘×在经过第一次打斗后并无与刘××继续争执的相关表现，其在笔录中自述找刘××的目的是配合其完成工作任务，说明刘×始终具有完成工作职责的主观意愿。二人之间的争执打斗系因工作原因引起，刘××心生怨气产生犯意致刘×受伤，且前后两次争执打斗时间连续、地点均在工作场所之内，具有较为明显的连贯性。换言之，刘×的伤害后果是工作原因与刘××的故意伤害行为共同导致，其中刘××的故意伤害行为虽是直接原因，但刘×受伤与工作原因之间亦具有因果关系，不能将刘××刺伤刘×归因于私人恩怨而否认刘×因履行工作职责受到暴力伤害，故二被申请人关于“刘×受伤系私人恩怨所致不应认定为工伤”的答辩理由本院不予支持。(二)关于工作纠纷发生后处理不当是否属于阻却认定工伤的理由。职工之间因履行工作职责发生争议时未能正确处理纠纷，甚至存在行为不当情形时能否认定为工伤，需要根据《工伤保险条例》的相关规定进行具体分析。正如二审法院所言，因履行职责发生争议时，劳动者应以恢复正常履行工作职责状态为目的，并以适度的方法和手段达到该目的，行为不应超过合理、必要的限度。
摘要2：（续）但二审法院认为“劳动者严重不当的行为会阻却履行工作职责与受到暴力伤害之间的因果关系，导致其不被认定为因‘履行工作职责’”，该认定对受到伤害的劳动者而言过于严苛。首先，虽然《工伤保险条例》第十四条第三项并未就职工对受到暴力等意外伤害负有一定责任时如何认定工伤的问题作出明确规定，但可以参考《工伤保险条例》第十四条第六项关于“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的应当认定为工伤”的规定、第十六条关于“故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀的不得认定为工伤或者视同工伤”的规定以及《工伤保险条例》的立法目的和原则进行认定。如果能够证明伤害后果系因职工故意或严重过失造成的，或者职工对伤害后果的发生负有主要责任的，即不属于意外伤害的范畴，不应认定为工伤。本案中，已发生法律效力的(2015)高新刑初字第147号刑事判决书认定“刘×对纠纷的发生并无明显过错”。根据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七十条的规定，生效的人民法院裁判文书或者仲裁机构裁决文书确认的事实，可以作为定案依据。上述事实表明，刘×对于暴力侵害行为的后果并无明显过错。其次，二人因工作纠纷发生争执后，双方均未能冷静处理确有一定过错，但刘×的过错并不应导致其受到暴力伤害，不足以阻却对履行工作职责的认定。况且二被申请人亦未提供证据证明二人系因涉案工作纠纷之外的其他个人恩怨导致伤害后果的发生。最后，从保障劳动者合法权益的角度出发，应当对《工伤保险条例》第十四条作适度从宽解释。《工伤保险条例》的立法目的旨在保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，该条例第十四条第三项的立法意旨是为了保护劳动者在工作期间受到暴力等意外伤害后的救济。从制度价值的角度适用本款对是否属于工伤进行认定时，不能要求“纯洁的受害人”，即只有在暴力伤害中完全无过错的受害人才能够认定为“履行工作职责”，这与《工伤保险条例》第十四条第三项的立法意旨有违。故本案情形不能成为阻却认定工伤的理由。
【解读】《工伤保险条例》第14条第3项未就职工对受到暴力等意外伤害负有一定责任时如何认定工伤的问题作出明确规定——如果能够证明伤害后果系因职工故意或严重过失造成的，或者职工对伤害后果的发生负有主要责任的，即不属于意外伤害的范畴，不应认定为工伤；反之，则应认定为工伤。
摘要1：【裁判摘要】被保险人的陈述自相矛盾，又不能提供病历、医疗费发票等证据证明其伤情严重程度的，不能认定在事故发生后离开现场的合理性与必要性，保险公司可以依据保险条款的约定免责——冯××认可人保南京公司就保险合同中的免责条款已履行了明确说明义务，则保险合同第六条第（六）款约定的驾驶员有义务在发生事故后依法采取措施，对被保险人具有约束力，冯××应依约履行。．．．．．．围绕本案争议焦点，1、关于陈某是否“依法”采取措施的问题。……综上，本院认为陈某具备当即报警条件而未立即报警，应认定其未依法采取措施。2、关于驾驶员陈某是否存在“遗弃被保险机动车逃离事故现场”的问题。本院认为，人保南京公司以驾驶员“遗弃被保险机动车逃离事故现场”作为免责事由之一。“逃离事故现场”与“离开事故现场”虽在词义上有所不同，但其状态和结果均是驾驶员不在事故现场，致使出警人员对驾驶员驾驶状态和资质无从查证，故该条款需要结合生活经验和设立目的予以解释。按照前述交通法律法规的规定，发生事故后驾驶员的重要任务之一是保护现场，只有特殊情况下才允许撤离现场。如事故中出现人员伤亡需要及时医疗救治等，离开现场则具有了合理性和必要性。因生命权高于财产权，保险公司不应在危及生命的情形下苛求驾驶员不得离开现场。但驾驶员作为现场的重要组成部分，其是否饮酒、是否具有驾驶资格、是否存在禁驾事由等因素，均是确定其是否承担驾驶事故责任及保险公司确定是否赔偿损失的依据。若允许驾驶员在无合理理由的情况下擅自离开现场，在目前道路交通事故频发的现状下易诱发道德风险，亦违反保险法中最大诚信原则。因此，轻微伤或者身体不适不能作为驾驶员离开现场的理由。据此，本院认为应根据受伤情况的程度来判断驾驶员离开现场的合理性和必要性。本案中，驾驶员陈某称其因受伤急于诊治而离开现场，但无法提供相关急诊病历证明其受伤程度及医生诊疗经过。根据本院调取的检查申请单及冯××提交的江苏省人民医院20元“中清创”收据，且陈某系在现场等待父母及朋友到达后才离开，表明陈某仅受轻微伤，其离开事故现场没有合理性和必要性。此外，作为商业性质的车辆损失保险，在出现驾驶员发生事故后弃车离开现场的情况时，保障保险人援引上述免责条款行使赔付抗辩权，不仅有利于当事人慎重缔约、履约，更有利于鼓励驾驶员在发生事故后履行法定义务和践行违法行为自负的理念。
摘要2：（续）综上，案涉被保险车辆虽在保险期限内发生保险事故，但事故发生后，被保险人允许的驾驶员在未依法采取措施的情况下擅自离开现场，属于保险合同第六条第（六）款约定的免责情形，人保南京公司据此要求免除赔偿责任，应予支持。
【案号】江苏省高级人民法院民事裁定书(2015)苏审三商申字第00068号
摘要1：一、保险法规定，投保人为他人订立以死亡为给付保险金条件的合同，需要经过被保险人同意并认可保险金额，被保险人同意在实践中应如何认定？二、保险法规定，人身保险订立时，投保人需对被保险人有保险利益，如果保险合同订立后，投保人丧失保险利益的，应怎么对待？三、人身保险合同存续期间长，保险费通常是分期支付，投保人如未及时支付后续的某期保险费的，保险合同效力是否受到影响？四、如何确定受益人直接影响保险金的归属。实践中，受益人通常由保险格式条款提前拟定，由投保人或者受益人进行选择，由于格式条款表述不够规范以及被保险人身份关系的变化，实践中对于受益人的确定存在不少争议，《解释三》对此有无规定？五、人寿保险产品，尤其是投资型保险产品，通常存在保险单现金价值，实践中对于保险单现金价值归谁所有存在诸多争议，《解释三》如何规定？六、投保人与被保险人不一致时，投保人解除保险合同是否需要经过被保险人同意？《解释三》对此如何规定？七、商业医疗保险中，受益人向保险人申请理赔时，保险人可否扣除被保险人已从公费医疗或者社会医疗保险获得的赔偿金额，实务中存在不同做法，《解释三》如何规定？八、宣告死亡中，被保险人宣告死亡时点与下落不明时点不一致，以哪一个时点来判断死亡险保险事故是否发生存在争议，《解释三》如何规定？九、目前，有些投保人或者被保险人通过遗嘱来指定或者变更受益人，《解释三》如何看待遗嘱指定或遗嘱变更受益人的行为？
摘要2：
摘要1：【裁判摘要１】鉴定费是否属于保险公司理赔范围｜受害人因诉讼所需，就专门事项委托鉴定机构鉴定而产生的鉴定费属必要、合理的支出，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条关于“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”的规定，保险公司认为对合理鉴定费不予承担，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
【裁判摘要２】第三者受损未取得有效赔偿（全部赔偿）的情况下，保险公司直接将保险金支付给被保险人是有背《保险法》第６５条第３款规定，故保险公司已付给被保险人的金额应要求对方返还，而不宜直接从应付保险金额中直接扣除——本案中，郑×驾驶闽Ｊ闽ＪＹ××**型普通客车与王××驾驶的闽Ａ闽Ａ3××**型半挂牵引车牵引闽Ａ闽Ａ××**型普通半挂车相追尾，造成闽ＪＹ闽ＪＹ××**普通客车乘车人任××等受伤，任××现有经济损失共计502234.44元。按事故主次要责任比例划分，郑×承担70%的责任比例，即351564.11元（502234.44元×70%）,由闽ＪＹ闽ＪＹ××**普通客车的所有人川源汽车出租公司及保险人大地财保宁德支公司承担，任××自认大地财保宁德支公司及川源汽车出租公司已经垫付医疗费283927.02元，应予扣减，故大地财保宁德支公司还应在道路客运承运人责任保险120万元限额内承担67637.09元（351564.11元-283927.02元）。庭审中，大地财保宁德支公司陈述就该起交通事故共向川源汽车出租公司支付了60万元，但川源汽车出租公司在个案中如何具体分配并给付给受害人不详。本院认为，第三者受损未取得有效赔偿的情况下，保险公司直接将保险金支付给被保险人是有背《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款关于“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”规定，故保险公司已付给被保险人的金额应要求对方返还，而不宜由本院直接从应付保险金额中直接扣除。
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摘要1：解读：（１）保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金应予支持；（２）但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
摘要2：【注解】（１）原则上定点医院条款有效——被保险人未在指定定点医院就医，保险人可以拒绝赔付；（２）但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
摘要1：【裁判摘要】（１）非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴；（２）对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任——根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯××种植牙费用28228.35元为非医保费用，不能证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人寿财保龙岩支公司以种植牙费用28228.35元超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，有违上述司法解释规定，不予支持。
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摘要1：【裁判摘要】《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持"。本案阮××的治疗过程由医疗机构决定，而非其本人自行决定用药，且平安财险深圳公司并未举证证明阮幼真支出的医疗费用超过基本医疗保险同类费用标准，故其不能以阮××医疗支出超出基本医疗保险范围作为拒绝赔偿的理由，其应当对阮××的非医保医疗支出在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。
摘要2：
摘要1：【裁判摘要】医疗费，商业三者险保险条款第三十六条虽有约定保险人按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，但人保马鞍山分公司在投保时未对该条款加以解释，普通投保人难以将上述约定理解为“非医保费用部分不赔”。该条款对投保人不具有约束力。人保马鞍山分公司主张按照10%的比例扣除非医保费用部分，依据不足。
摘要2：
摘要1：【裁判摘要】（１）超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围；（２）对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付——最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类费用标准的，但不能提供充分证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。本案中，谭×在保险公司处投保了交通事故责任强制保险以及责任限额为50万元不计免赔的第三者责任险。案涉交通事故发生后的理赔过程中，保险人必须证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，且非医保用药与医保用药必须明确、具体。鉴于保险公司未举证证实医疗费用中非医保用药与医保用药的差额，鉴定机构仅按一定比例确定非医保用药的费用且未明确差额，因此二审法院判决并无明显不当。
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摘要1：【摘要】宁德市中级人民法院民事判决书（２０２３）闽０９民终９４号——（１）一审法院认为：关于中国人保财险宁德分公司主张的对非医保费用免责问题，虽然人民财保宁德分公司提供了陈××签字的包括保险公司免责条款内容的合同，但是所提供的证据在证明其已经履行了提示和明确说明义务的证明标准上存在瑕疵，且陈××在庭审中明确表示在签订保险合同时对免责事由不清楚，而保险公司未能进一步举证证明其已尽到法定的足以引起投保人注意的提示、说明义务，因此，保险合同中免除保险人责任的条款，不产生效力。不能当然成为合同组成部分，中国人保财险宁德分公司有关免赔非医保费用的抗辩，不予采纳。（２）二审法院认为：关于超国家基本医疗保险同类医疗费用是否应认定的问题。．．．．．．上诉人举证的电子投保单等虽有投保人的电子签名，相关保险免责条款也作了字体加粗等，但根据上述规定仍不足以认定为采取合理的方式。
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摘要1：【裁判摘要】人防车位不得买卖，人防车位买卖合同无效——（１）一审法院认为：根据《中华人民共和国人民防空法》，人民防空是国防的组成部分。人民防空工程包括为保障战时人员与物资掩蔽、人民防空指挥、医疗救护等而单独修建的地下防护建筑，以及结合地面建筑修建的战时可用于防空的地下室。国防资产属于国家所有。禁止任何组合或者个人破坏、侵占人民防空设施。由于涉案车位为人防车位、人防设施，不得进行买卖，因此周×与张×、泽源公司签订的车位买卖合同为无效合同。（２）二审法院认为：根据查明事实，案涉车位系人防设施，人防设施不得进行买卖，张×对案涉车位仅享有使用权，无权对案涉车位出售所有权。一审判决认定该买卖合同无效并无不当。
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摘要1：【裁判摘要】机动车交通事故中被侵权人治疗期间通过基本医疗保险包销的医疗费属于请求人应当赔偿的范围，不应该核减——关于应否扣除蓝昭建在医疗保险中报销的医疗费问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，蓝××因事故受伤产生的医疗费用依法应由交通检测站承担，不纳入基本医疗保险基金支付范围。虽然蓝××在医疗保险中报销了医疗费用62840.15元，但交通检测站不能因蓝××获得了医疗保险先行支付的医疗费而免除责任，即交通检测站仍应承担蓝××因事故受伤产生的医疗费用。一审判决没有扣除蓝××在医疗保险中报销的医疗费正确。由于蓝××谎报受伤原因而在医疗保险中报销了医疗费用62840.15元，其报销的医疗费用62840.15元应由社会保险行政部门责令予以退回。
摘要2：